Уважаемые коллеги, читатели журнала «Рецепт»!
11 октября 2024 г. в Минске в рамках III Минского
международного медицинского форума состоялась
научно-практическая конференция с международным
участием «Организационные технологии преодоления
антибиотикорезистентности». Цель конференции –
обмен передовым опытом и знаниями в области органи-
зации антибиотикотерапии в стационарных и амбулаторных
условиях у детей и взрослых в условиях роста антибиотико-
резистентности.
На конференции были представлены доклады о научных,
практических и организационных аспектах использования
антибактериальных препаратов.
Так, в докладе Карпова И.А. (заведующий кафедрой
инфекционных болезней УО «БГМУ», д.м.н., профессор,
член-корреспондент НАН Беларуси; Литвинчук Д.В.,
доцент кафедры инфекционных болезней УО «БГМУ»,
к.м.н., доцент) «Клинические аспекты COVID-19: противо-
вирусная терапия» обсуждались следующие вопросы:
приводит ли назначение ремдесивира к более
быстрому клиническому улучшению у госпитализирован-
ных пациентов с COVID-19, снижает ли ремдесивир
летальность от всех причин у госпитализированных
пациентов с COVID-19, какие факторы ассоциированы
с эффективностью ремдесивира. Представлены резуль-
таты проведенного на базе УЗ «Городская клиническая
инфекционная больница» г. Минска открытого
когортного клинического исследования с участием
11 203 госпитализированных пациентов за февраль
2020 – июнь 2023 г. Было продемонстрировано, что
назначение ремдесивира ассоциировано с более
быстрым разрешением дыхательной недостаточности и
выпиской; назначение ремдесивира ассоциировано с
меньшей вероятностью летального исхода от любых
причин; наибольшие различия в летальности наблюдались
у пациентов с дыхательной недостаточностью
и в период преобладания варианта дельта; возраст
до 55 лет, вакцинация против COVID-19 в анамнезе и
назначение в первые 7 дней заболевания ассоцииро-
ваны с большей эффективностью ремдесивира.
Профессор Тапальский Д.В. (директор Института
физиологии Национальной академии наук Беларуси,
д.м.н., профессор; Карпова Е.В., Гомельский государствен-
ный медицинский университет, к.м.н.) в докладе
«Новые антибиотики и новые комбинации для преодоле-
ния лекарственной устойчивости» отметил, что 17 мая 2024 г.
ВОЗ опубликовала обновленный Список приоритетных
бактериальных патогенов (BPPL), включающий 15 семейств
антибиотикорезистентныхбактерий, выделенных в группы
критического, высокого и среднего уровней приоритетности
(WHO Bacterial Priority Pathogens List, 2024: bacterial pathogens
of public health importance to guide research, development and
strategies to prevent and control antimicrobial resistance.
Geneva: World Health Organization, 2024). В документе
содержатся рекомендации по разработке новых необходимых
методов лечения, призванных остановить распространение
устойчивости к противомикробным препаратам. Изменения
по сравнению с 2017 г. отражают динамичную природу
устойчивости к противомикробным препаратам, требующую
принятия специальных мер.
В сравнении со Списком BPPL 2017 г. в 2024 г. были
исключены 5 комбинаций «патоген – антибиотик» и
добавлены 4 новые комбинации. Также для Shigella spp.
и Pseudomonas aeruginosa изменились уровни приори-
тетности. В Список были добавлены Mycobacterium
tuberculosis, Enterobacterales (устойчивые к цефалоспо-
ринам III поколения), стрептококки групп А и B,
Salmonella Typhi и, наоборот, были исключены из Списка
Helicobacter pylori (устойчивый к кларитромицину)
и Campylobacter spp. (устойчивый к фторхинолонам).
Приоритетом № 1 (критический уровень резистентности)
стали Acinetobacter baumannii (резистентность (R)
к карбапенемам), Enterobacterales (R к цефалоспоринам
III поколения), Enterobacterales (R к карбапенемам),
Mycobacterium tuberculosis (R к рифампицину).
В докладе представлена информация о проведении
оценки чувствительности/резистентности XDRштаммов
K. pneumoniae, полученных в стационарах
республики, к новым антибактериальным препаратам:
цефидероколу, новым ингибиторзащищенным цефалоспо-
ринам (цефтазидиму/авибактаму) и карбапенемам
(имипенему/релебактаму, меропенему/ваборбактаму),
а также к азтреонаму/авибактаму, плазомицину, эравациклину.
На фоне выраженной устойчивости к колистину отмечено
снижение эффективности комбинаций
антибиотиков, эмпирически назначаемых для лечения
госпитальных инфекций, вызванных K. pneumoniae и
A. baumannii. Выявлена устойчивость отдельных карбапенема-
зопродуцирующих штаммов K. pneumoniae и
A. baumannii к новым антибиотикам.
Цели комбинированной антибактериальной терапии –
обеспечение терапевтической эффективности
при лечении полимикробных инфекций, предупреждение
возникновения антибиотикорезистентности в
процессе лечения, достижение синергизма антибиотиков
для преодоления устойчивости «проблемных»
возбудителей (экстремально резистентных – XDR,
656панрезистентных – PDR). Сочетание различных механиз-
мов устойчивости у штаммов одного вида определяет эффек-
тивность/неэффективность не только отдельных антибиотиков,
но и их комбинаций. Поэтому специалисты отметили, что
больше не существует универсальных схем эмпирической
комбинированной антибиотикотерапии, и поскольку
эффективность комбинаций антибиотиков является трудно
предсказуемой, поя-
вилась необходимость использования in vitro
тестов для выбора оптимальной терапии для конкретного
пациента.
В докладе «Интегральная картина устойчивости
микроорганизмов в многопрофильных стационарах»
Романовой И.С. (заведующая кафедрой клинической фармакологии
УО «БГМУ», к.м.н., доцент; Кардаш О.Ф., доцент кафедры
клинической фармакологии УО «БГМУ», к.м.н., доцент;
Левшина Н.Н. и Ромашко Ю.В., отделение клинической
микробиологии ГУ «Минский городской центр гигиены и
эпидемиологии») представлена объемная информация,
основанная на материалах ГУ «Минский городской центр
гигиены и эпидемиологии». С 2005 г. ведется анализ инфор-
мации от организаций здравоохранения (ОЗ) Минска с
использованием аналитического программного обеспечения
WHONET, позволяющего осуществлять регистрацию
и оформление результатов микробиологического исследования,
вести базу данных микроорганизмов, выделяемых в ОЗ,
проводить анализ ситуации по основным проблемам
антибактериальной резистентности и инфекционного
контроля. В анализ были включены только те антибиотики,
к которым микроорганизм может быть потенциально чувствителен.
Набор антибактериальных средств для каждого микроорганизма
сформирован в соответствии с действующими рекомендациями
CLSI и EUCAST (Enterococcus faecalis/faecium, Stаphylococcus
aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii,
Pseudomonas aeruginosa, иные представители Enterobacterales)
по определению чувствительности к антибиотикам. Девять
ОЗ Минска имеют микробиологическую лабораторию.
Представленный в докладе анализ проведен в трех из них
на основании годового отчета базы WHONET за 2023 г.
Профессор Дзядзько А.М. (заведующий отделом анестези-
ологии, реанимации и интенсивной терапии ГУ «Минский
научно-практический центр хирургии, трансплантологии и
гематологии», д.м.н., профессор) в докладе «Хронический
реанимационный пациент и проблемы антибиотикорезис-
тентности» отметил некоторые прямые и косвенные проблемы
хронического реанимационного пациента: экономический ущерб,
Редакторскаяобнуление результатов хирургии – их
девальвация, биологическая опасность – «чашка Петри»,
доступность реанимационной койки, причины расширения
коечного фонда ОИТР, необходимость длительной реабили-
тации, выгорание и деморализация коллектива.
Он также поделился опытом интенсивной терапии
тяжелых пациентов с коронавирусной инфекцией,
среди которых были трансплантированные пациенты
с подтвержденным COVID-19 (печень, почка, легкие),
беременные женщины с COVID-19 и другие пациенты,
в т. ч. медицинские работники, нуждавшиеся в интенсивной
терапии. Был сформирован подход к интенсивной терапии
тяжелых реанимационных пациентов:
упор на пошаговую синдромную интенсивную терапию,
ежедневную переоценку состояния и внимание к
деталям (стратегия принятия решения), персонализация
помощи и интенсивная терапия «мелочей».
В докладе «Организация контроля антибактериальной
и противогрибковой терапии в многопрофильном
стационаре: возможности информационных технологий
в качестве инструмента поддержки решений
по назначению или ограничению использования
антибактериальных препаратов» Гавриленко Л.Н.
(доцент кафедры клинической фармакологии УО «БГМУ»,
к.м.н., доцент; Кенденков О.И., специалист РКФЛ УП «ЦЭИЗ»)
представлена информация о том, что в соответствии
с Глобальной стратегией ВОЗ по сдерживанию устойчивости
к противомикробным препаратам (https://
apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/112647/
WHO_HSE_PED_AIP_2014.2_eng.pdf) в каждом многопрофильном
стационаре с целью обеспечения основы
для сокращения распространения устойчивых к противомикробным
препаратам микроорганизмов необходимы разработка и внедрение
в практику принципов стандартизации лечебного процесса, основанных
на формулярной системе, клинических протоколах
диагностики и лечения, клинико-экономическом анализе
(ABC/VEN/DDD) и оценке эффективности затрат,
а также создание в каждом стационаре системы клинико-
фармакологических информационных технологий в качестве
инструмента поддержки решений по назначению или
ограничению использования антибактериальных препаратов.
Современные информационные технологии поддержки
принятия решений и в многопрофильном стационаре позво-
ляют решать сразу несколько задач: обучение врачей-
специалистов рекомендациям по противомикробной терапии –
это ключевая функция программ противомикробной
терапии; создание локальных протоколов противомикробной
и противогрибковой терапии в зависимости
658от профильности ОЗ, оптимизация использования
антимикробных средств, облегчение проведения монито-
ринга потребления антибактериальных средств,
контроль за антибиотикорезистентностью микроорганизмов.
Положительным трендом может служить
создание в многопрофильных ОЗ Минска и некоторых
республиканских научно-практических центрах отделов
клинической фармакологии и инфекционного контроля.
Сегодня доступны разнообразные возможности
информационных технологий как инструмента поддержки
решений по назначению или ограничению использования
антибактериальных и противогрибковых
препаратов (Сычев Д.А., https://doi.org/10.21886/2712-
8156-2021-2-4-30-32): автоматизация клинических рекомендаций
и руководств, разработка шаблонов (стандартов) лекарственных
назначений или рекомендаций по выбору антибактериальных
средств в ОЗ с учетом профильности оказания медпомощи;
анализ лекарственных назначений на наличие показаний и
противопоказаний, на оптимальность выбранных режимов
дозирования, анализ межлекарственных взаимодействий
(на основе инструкций по медицинскому применению)
(экспертиза фармакотерапии проводится врачом – клиническим
фармакологом в ОЗ); анализ лекарственных назначений
с учетом индивидуальных особенностей пациентов
(беременность, лактация, результаты фармакогенетического
тестирования и т. д.) (проводится врачом – клиническим фармакологом в
ОЗ); анализ выбранных режимов дозирования с учетом
функционального состояния печени и почек у пациентов; выявление
«проблемных» назначений (полипрагмазии, избыточного назначения,
нерационального комбинирования и пр.). Стандартные схемы могут быть
интегрированы в информационную систему ОЗ для ведения
электронной истории болезни. Эффективность и
безопасность информационных технологий во многом
зависят от качества информационных баз и алгоритмов
принятия решений, используемых при их разработке.
Доклад «Антибиотикорезистентность у детей с
сепсисом» профессора Романовой О.Н. (заведующая
кафедрой детских инфекционных болезней с курсом
повышения квалификации и переподготовки, д.м.н.,
профессор; Сергиенко Е.Н., доцент кафедры детских
инфекционных болезней с курсом повышения квалификации
и переподготовки УО «БГМУ», к.м.н., доцент;
Коломиец Н.Д., заведующий кафедрой эпидемиологии
и микробиологии Института повышения квалификации
и переподготовки кадров здравоохранения
УО «БГМУ», д.м.н., профессор) посвящен цели ознакомить
с подходами к определению сепсиса у детей, выделяемыми
бактериями, их резистентностью к антибиотикам и методами
преодоления путем назначения рациональной антибактериальной
терапии. Рост частоты сепсиса обусловлен широким использованием
инвазивных методик, улучшением выживаемости тяжелых пациентов,
в т. ч. с хроническими заболеваниями (преморбидный фон),
увеличением количества иммунологически скомпрометированных
пациентов, случаев ассоциации микроорганизмов, ростом
полирезистентной микрофлоры (неадекватная антибактериальная
терапия). Этиологическая структура сепсиса у детей разноо-
бразна и представлена в диссертационной работе доцента,
к.м.н. Сергиенко Е.Н.: «В этиологической структуре сепсиса (n=227)
преобладали грамотрицательные бактерии (58,1%),
грамположительные микроорганизмы составили
29,1%, грибы (Candida albicans, Candida parapsilosis,
Cryptococcus neoformans) – 1,3%, смешанная флора –
11,5%. Спектр грамотрицательных возбудителей (n=132)
был следующий: N. meningitidis –69,6%, K. pneumoniae – 6,1%,
H. influenzae – 8,3%, P. aeruginosa – 5,3%, A. baumannii – 3,8%, Salm.
enteritidis – по 3,0%, E. coli – 1,5%, Achromobacter
xylosoxidans, Stenotrophomonas maltophilia и Salm.
pseudotuberculosis – по 0,8%. Среди грамположительных
бактерий (n=66) стрептококки составили 65,2%,
стафилококки – 34,8%». Своевременная антимикробная
терапия должна быть целью терапии для детей
с септическим шоком, чем дольше время до начала
антимикробной терапии, тем выше смертность.
Рекомендована эмпирическая терапия широкого спектра
одним или несколькими противомикробными препаратами
для покрытия максимально возможных возбудителей.
Терапевтический лекарственный мониторинг, там, где
это возможно, может определить индивидуальные
противомикробные дозы для достижения максимального
эффекта при минимизации токсичности. При сепсисе
использование непрерывных или продленных инфузий
с нагрузочными дозами, в отличие от дробного введения,
может привести к улучшению исходов у пациентов, которых
лечили бета-лактамными антибиотиками. Для концентрационно-
и времязависимых антибиотиков оптимизация дозы должна
включать в себя корректировку интервала введения, а не
вводимой дозы. У детей с септическим шоком или сепсис-
ассоциированной органной дисфункцией, которые
получают противомикробные препараты, рекомендуется
ежедневная оценка (например, клиническая, лабораторная)
возможности деэскалации антимикробной терапии. Определение
660продолжительности антимикробной терапии зависит
от локализации инфекции, микробной этиологии, ответа
на лечение и способности контроля источника
бактериемии. В заключение профессор Романова О.Н.
отметила необходимость включения мер инфекционного
контроля в медицинскую практику (приказы на
уровне руководства клиники, изоляция пациентов,
рациональная антибактериальная терапия, тщательная
обработка рук медперсонала и т. д.), учета факторов
риска развития бактериальных инфекций, проведения
рациональной антибактериальной терапии с участием
врача – клинического фармаколога в консилиуме, под-
черкнула этиологию сепсиса в зависимости от возраста
пациента и бактериального пейзажа отделения.
В докладе «Рациональная организация современной
антибиотикотерапии» профессор Матвеев В.А. (профессор
кафедры педиатрии ПК и ПК УО «Витебский государственный
ордена Дружбы народов медицинский университет», д.м.н.,
профессор) поделился опытом и принципами организации
индивидуализированной фармакотерапии противомикробными
препаратами в педиатрической практике в условиях многопро-
фильного стационара с учетом клинико-фармакологической
характеристики лекарственных препаратов, персонализированного
профиля пациента и коморбидных состояний, эпидемиологической
ситуации, аспектов безопасности фармакотерапии.
В докладе «Принципы использования антибактериальных
препаратов в амбулаторных условиях как возможность
предотвращения развития антибиотикорезистентности»
профессор Кожанова И.Н. (профессор кафедры клинической
фармакологии УО «БГМУ», д.м.н.) сделала акцент на требова-
ниях к пероральным формам антибактериальных препаратов:
предсказуемая биодоступность, отсутствие фармацевтических
взаимодействий, удобный режим дозирования, высокий
уровень безопасности, приемлемая стоимость. Дана сравните-
льная характеристика аминопенициллинам, в т. ч.
комбинированным с клавулановой кислотой, макролидам,
цефалоспоринам II–III поколений, тетрациклинам,
фторированным хинолонам. Подчеркнута активность
кларитромицина в отношении Haemophilus influenzae,
сопоставимая с активностью азитромицина, левофлоксацина,
моксифлоксацина и обосновывающая применение при
инфекциях верхних и нижних дыхательных путей и
придаточных пазух носа, остром среднем отите у детей,
инфекциях кожи и мягких тканей. Внимание специалистов
было обращено на информацию Комитета по оценке
рисков Европейского медицинского агентства (PRAC EMA)
о безопасности фторхинолонов: необходимости повторно,
дополнительно информировать специалистов системы
здравоохранения и держателей регистрационных удосто-
верений об ограничении применения хинолоновых и
фторхинолоновых антибиотиков в пероральной, инъекцион-
ной и ингаляционной лекарственных формах в связи с риском
развития серьезных инвалидизирующих и потенциально
необратимых нежелательных реакций, а также о том,
что фторхинолоны не следует применять: для лечения
инфекций, которые не являются тяжелыми и могут пройти
без антибактериальной терапии, таких как инфекционные
заболевания горла – фарингит, тонзиллит, тонзиллофарингит;
для лечения небактериальных инфекций, например небактери-
ального (хронического) простатита; для предупреждения диареи
путешественника или рецидивирующей инфекции мочевыво-
дящих путей (инфекции, которая не распространяется
за пределы мочевого пузыря); для лечения легких и
средней степени тяжести бактериальных инфекций, за
исключением случаев, когда другие антибактериальные
лекарственные средства, рекомендованные для
лечения этих инфекций, не могут быть использованы.
Фторхинолоны противопоказаны детям (суставные
побочные эффекты у детей оцениваются в 2–3% (Lancet
Inf Dis., 2003;3:537), за исключением таких заболеваний,
как сибирская язва (ципрофлоксацин, левофлоксацин),
осложненные инфекции мочевыводящих путей и
пиелонефрит (ципрофлоксацин), инфекции при муковис-
цидозе (ципрофлоксацин). В докладе «Амбулаторный микроби-
ологический мониторинг как технология контроля уровня
резистентности внебольничных патогенов» доцент Скепьян Е.Н.
(доцент кафедры клинической фармакологии УО «БГМУ»,
к.м.н., доцент) представила материалы собственного исследования,
целью которого было проанализировать спектр и чувствительность
к противомикробным лекарственным препаратам патогенов,
вызывающих внебольничные инфекции мочевыводящих путей
(ИМВП) у детей в соответствии с применяемой фармакотерапией.
Были проанализированы результаты обследования на бактериурию
перед началом антибиотикотерапии 292 детей с ИМВП,
обращавшихся за амбулаторной помощью в 3-ю городскую
детскую клиническую поликлинику г. Минска с 1 января 2021 г. по
31 декабря 2023 г. В исследование включали пациентов со степенью
бактериурии от 105 и выше КОЕ/мл. Получены следующие результаты:
бактериальные ассоциации с комбинацией различных возбудителей
были обнаружены у детей с ИМВП (n=12), преимущественно у девочек
(n=8); были установлены 662различные варианты бактериальных
ассоциаций, наряду с основным грам– возбудителем ИМВП Escherichia
coli, в отдельных случаях был выявлен Enterococcus faecalis, а также
были зарегистрированы комбинации грам+ и грам– микроорганизмов.
Таким образом, ИМВП являются одной из актуальных проблем детской
урологии и нефрологии и характеризуются этиологической мультифактор
ностью, могут быть вызваны моно- и микст-инфекцией. При назначении
противомикробной терапии рекомендуется ориентироваться на
региональные данные о спектре и чувствительности
уропатогенов с целью выбора наиболее эффективного
препарата для терапии. Наличие у ребенка симптомов острой
ИМВП требует назначения эмпирической
антибактериальной терапии еще до того, как станут
известны возбудитель и спектр его чувствительности к
антибиотикам. Выбор антибиотика для лечения ИМВП у
детей определяется локальными паттернами противо-
микробной чувствительности. До начала терапии должны
быть произведены посевы мочи (а в случае высокой
лихорадки у детей первого года жизни также посевы
крови), чтобы при необходимости в дальнейшем можно
было осуществить коррекцию терапии.
В докладе «Эпидемиологические и фармакоэпидемио-
логические аспекты управления антибактериальной
терапией в условиях роста антибиотикорезистентности»
Малинка Т.В. (врач – клинический фармаколог
ГУ «Республиканский клинический медицинский центр»
Управления делами Президента Республики Беларусь;
Кожанова И.Н., профессор кафедры клинической
фармакологии УО «БГМУ», д.м.н., доцент) проинформировала
о разработанной ВОЗ классификации антибиотиков AWaRe, к
оторая включает 180 наименований препаратов, разделен-
ных на 3 группы: доступные (Access) 48 наименований – должен
быть обеспечен максимальный доступ к препаратам этой
группы как препаратам первой линии терапии;
поднадзорные (Watch) 110 наименований,
резервные (Reserve) 22 наименования.
Методика AWaRe реализована как часть Перечня
основных лекарственных средств ВОЗ и направлена на
сдерживание тенденции к росту устойчивости и повышение
безопасности и эффективности использования
антибиотиков. Применение классификации AWaRe
позволяет провести количественный анализ потребления
антибактериальных препаратов в соответствии с
группами «доступные», «поднадзорные» и «резервные».
Совместное проведение эпидемиологического и
фармакоэпидемиологических анализов позволяет реализовать
комплексный подход к контролю за применением
антибактериальных препаратов на различных этапах:
предварительном, текущем, заключительном.
Ежегодно в клиниках республики осуществляют
аналитическую деятельность различных вариантов. Для
формирования цельной картины использования
антибактериальных препаратов в настоящий момент
реализуется НИОК(Т)Р «Разработать типовую программу
управления антибиотикотерапией в многопрофильных
больничных учреждениях», целью которой является
разработка национальных подходов
к формированию локальных стандартов управления
антибиотикотерапией на основе популяционных
эпидемиологических, клинико-фармакологических
и экономических данных. В настоящее время
анализируются 4 многопрофильные клиники с коечным
фондом от 504 до 1004 коек. Для определения
интенсивности потребления лекарственных средств в
многопрофильных учреждениях проводится DDDанализ а
нтибактериальных препаратов. В настоящий
момент в Республике Беларусь в соответствии с
приказом Министерства здравоохранения от 30.10.2017
№ 1246 «Об организации работы врача – клинического
фармаколога организации здравоохранения» предписано
ежегодное проведение DDD-анализа только
антибиотиков резерва. Однако данные, полученные в
ходе исследования, показали, что оптимальным является
анализ всех примененных антибиотиков. Данный
факт обусловлен тем, что интенсивность потребления
антибиотиков, не относящихся к резервным, в ряде
случаев превышает таковую для резервных. Соответственно,
оценка интенсивности использования исключительно
антибиотиков резерва не дает нам полной
картины и не позволяет оценить вклад антибиотиков
других групп. Также стоит отметить целесообразность
сопоставления данных АВС- и DDD-анализов, так как
зачастую значительные финансовые затраты не влекут
за собой рост потребления препарата, а свидетельствуют
о высокой цене на конкретное наименование
лекарственного средства. Совместное применение
АВС- и DDD-анализов при разработке локальных программ
управления антибиотикотерапией позволяет
сформировать информационную базу, которая в
последующем сможет стать индикатором качества
внедряемых мероприятий.